Étape 1 sur 3 33% Nombre d'aides pouvant être encore attribuées : 72Le Demandeur* Prénom Nom E-mail* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Téléphone*Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Date d'achat* JJ slash MM slash AAAA ATTENTION : pour être éligible, la date d'achat du vélo doit IMPERATIVEMENT être postérieure au 14 Avril 2021.Prix*Type de vélo* Signature* Convention signée ( Document complet ou page 1/4)*Le document est à télécharger sur la page "Aide VAE" du site internet de Montluçon Communauté ou en cliquant iciConvention signée (Page 2/4) File uploadSeulement si le scan du document a été réalisé page par page.Convention signée (Page 3/4) File uploadSeulement si le scan du document a été réalisé page par page.Convention signée (Page 4/4) File uploadSeulement si le scan du document a été réalisé page par page.Copie de la facture d'achat*Copie du certificat d'homologation*Justificatif de domicile de moins de 3 mois*Copie de la pièce d'identité*Relevé d'identité bancaire* Je soussigné(e)* Prénom Nom Certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés dans ce dossier, ainsi que la sincérité des pièces jointes.Toute fausse déclaration entraînera la nullité de la demande et la restitution de l'aide à l'acquisition.J'atteste* Avoir pris connaissance du règlement de l'opération et d'en respecter les termes J'atteste sur l'honneur* L’exactitude des renseignements portés sur ce formulaire de demande d’aide pour l’achat d’un vélo ainsi que la sincérité des pièces jointes Je m'engage sur l'honneur* à ne percevoir que 2 aides par foyer de la part de Montluçon Communauté concernant l'acquisition d'un vélo à assistance électrique; à ne pas revendre ou céder ledit vélo dans les trois ans sous peine de restituer l'aide perçue; à répondre à un questionnaire mobilité en ligne ou par courrier dans l'année suivant le versement de l'aide; Fait à* Date* JJ slash MM slash AAAA Signature*RGPD* J’accepte la politique de confidentialité indiquée dans le règlement de l'opération.CAPTCHANameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Δ
